尊敬的老师：

　　我是_____________系_____级专业_____班的_____________,我因_______________________________________________________________________________________________________________，特向您请假，请假时间为______________共______节_。.我的联系电话为_____________。望您批准!

　　此致

　　敬礼!

学生：_____________ 

____年_____月____日

辅导员意见：___________________________任课教师意见：___________________________