尊敬的院领导：

　　本人因____________(说明请假原因)，须于**年**月**日离开**去往**，请假时间为**年**月**日到**年**月**日，本人保证在**年**月**日晚上七点前返校，其间安全问题由本人负责，与学校无关。

　　特此请假，望领导批准!

　　此致

　　敬礼