敬爱的学生党总支:

　　我是                  支部系                  专业           班的         同志，因为                  需要向党总支请假           (时间)，去往          (地点)，请假期间有效联系方式：                  。

　　本人保证在此期间的个人人身和财产安全并遵守学校的规章制度，恳请批准，谢谢!

　　支部书记意见：

　　学生总支意见：