to：青岛外轮代理有限公司

　　1.船名/航次：_________________________________________

　　/ono.或b/lno.:____________________________________

　　3.卸货港/目的地:_______________________________________

　　4.定舱单位 :___________________________________________

　　本公司作为定舱人,代表发货人领取贵公司签发的上述资料的提单共_____套,并保证如期支付所领取提单项下的所有费用,如发生冒领而至使贵公司蒙受任何损害或支付任何费用(包括律师费用及诉讼费用)时,本公司愿意无条件承担一切赔偿责任。

　　此致

　　领单人:_________________身份证号码:_____________________

　　公司名称:_______________________________________

　　(公司及负责人章)

　　地址:_________________________________________

　　电话:__________________________________________

　　日期:_________年__________月____________日