*******医院**外科住院部：

　　我是**外科住院病人        ，以         病收住入院接受治疗，今天因      外出，时间    至   ，请假外出离院或未按时回病区，所发生的一切意外事故和病情变化或加重，概由患者本人负责，于贵院无关，特申请请假外出。

　　请假人：

　　值班医生：             值班护士：