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顺序号│　工程关系方　│　姓名和地址　│　是否被保险人　
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│所有人│　│
１├─────────┼───────────┼──────────
│承包人│　│
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│转承包人　│　│
├─────────┼───────────┼──────────
│其他关系方│　│
───┼─────────┴───────────┴──────────
２│工程名称及地点　
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│工程期限
３├──────────────┬─────────────────
│首批被保险项目运至工地日期　│　年月日　
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│　安装期限　│自年月日至　年　月　日
├──────────────┼─────────────────
│　试车、考核期限　│自年月日至　年　月　日
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│预计工程验收交接日期│　
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│　物质损失投保项目和投保金额　
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４　│投保项目│投保金额│免赔额　
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│（１）建筑工程（包括永久和临时工程及│　│　
│材料）　│　│　
│（２）所有人提供的物料及项目│　│　
│（３）安装工程项目　│　│　
│（４）建筑用机器、装置及设备（另附清│　│　
│单）│　│　
│（５）场地清理费│　│　
│（６）工地内现成的建筑物│　│　共5页，当前第1页12345
│（７）所有人或承包人在工地上的其他财│　│　
│产（列明名称）　│　│　
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│　物质损失总投保金额　
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│特种危险赔偿限额
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５　│危险种类│赔偿限额│　免赔额　
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│　地震、海啸　│　│　
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│洪水、暴雨、风暴│　│　
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│　工程详细情况　
６├────────────────────┬───────────
│体积：长、高、深度、层数、地下室层数│　
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│地基施工方法、挖掘深度　│　
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│主体工程施工方法│　
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│建筑材料│　
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│拆除项目│　
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│工地及附近自然条件情况
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│地形特点│　
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７│地质及底土条件│　
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│地下水位│　
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│　最近的河、潮、海的名称、距离和以往　│　
│　最低、一般和最高水位　│　
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