┌──────────────────────────────────┐
│被保险人：　│
├──────────────────────────────────┤
│保险期限：个月自至中午１２时正　│
├──────────────────────────────────┤
│保险财产地址：　│
├──────────────────────────────────┤
│保险财产占用性质：　│
├──────────────────────────────────┤
│保险费：　费率：│
├────────┬────────┬────────┬───────┤
│　项　目　号│　保险财产名称　│保险金额│每次事故免赔额│
├────────┼────────┼────────┼───────┤
││││　│
││││　│
││││　│
││││　│
││││　│
││││　│
├────────┴────────┴────────┴───────┤
│　如填写不下，请另附清单。　│
├──────────────────────────────────┤
│总保险金额：│
├──────────────────────────────────┤
│备注：　│
││
││
└──────────────────────────────────┘


　××保险公司
日期＿＿＿＿＿＿＿＿于＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿