尊敬的                   老师:

　　 我是高三         班学生，我叫              ，因                            事情需请假，我家住在                                           ，家长电话                            。

　　 出行方式:□家长接送 □自己打车 □骑自行车 □步行

　　 离校时间：                     ，返校时间：                             。 班主任签字：                       年级主任签字：                           

　　 年 月 日