老师：

　　 本人因                      需向您请假           天 ，请假时间为：              年           月            日至            年        月        日。特此请假，恳请批准!

　　 此致

　　 敬礼!

　　 请假人： ( )班 姓名： 日期：    年    月    日

　　 班干部证明签名

　　 班主任同意签名

　　 门卫放行时间：   年    月   日   时   分。