尊敬的老师：

　　 您好!本人是     学院    级    班的学生，因为 原因请假，时间为 年 月 日的第 节至 年 月 日 的第 节，共 节，请批准!

　　 敬礼!

　　 申请人：

　　 申请日期：

　　 班委审核签名：

　　 辅导员老师签名：

　　 任课老师意见：