尊敬的老师：          您好！我是           级                            班学生                ，学号：                 ，所住宿舍    幢     室   号床。因                                                                                                   请假，请假时间：       年    月    日起至        年    月    日止，我承诺请假期间严格遵守国家有关法律法规，一切人身、财产、交通等安全责任自负。 
        本人联系电话：              ，监护人（父母）          ，联系电话：           ，希望老师批准，谢谢！  请假人：                       年    月    日 班主任审核意见  
       年    月     日     时      分，我与        的（父母）           联系，电话：                     。经详细询问，确定情况属实，其监护人承诺该生请假期间严格遵守国家有关法律法规，一切人身、财产、交通等安全责任自负，与中文系以及临沧师专无关。                                              班主任签名：                                                                       年    月    日 系审核意见                                                     系签章：                        年    月    日

　　 备注：此假条办理结束后复印，一式三份，系办公室、班级、宿管科(值班室)各存一份。