甲方：***

　　 乙方：***，

　　 ****年**月**日，乙方在雇主甲方承包的**市一工地内受伤，导致其左足跖跗关节脱位，左足跖跗关节诸骨多发骨折的后果，现经****律师事务所***律师的调解，甲乙双方在平等自愿、协商一致的情况下，达成如下协议：

　　 1、 赔偿金额：

　　 乙方住院期间，医疗费及二次手术费已由甲方支付，并由甲方家属护理乙方。现甲方向乙方支付误工费、伤残赔偿金等各类费用共计******元(*万*仟元整)。

　　 2、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额及追加款项的权利。

　　 3、付款期限：

　　 于该协议签订当日一次性付清。

　　 4、甲方按本协议赔付过乙方后，乙方自愿放弃对该损害所享有的仲裁、诉讼的权利。

　　 5、本协议一式两份，自双方签字后生效。

　　 甲方：

　　 乙方：

　　 ****年**月**日