尊敬的老师:

　　 因_________________________________原因，我需从____月____日(星期____)第____节到第____节请假，共_____节。特恳请老师批准。

　　 ___年级___班学生：______________

时 间： __年___月____

班 长 签 名： ______________

课任老师签名： ______________

班 主 任签名： ______________