姓名：                        年龄：                        性别：                        

　　 籍贯：                        身份证号：                        

　　 所属学院：                        

　　 班级：                        学号                        

　　 责任内容：

　　 本人不参加本次学院组织的实践活动，将以自己名义联系实习单位。在整个实习过程中，本人将遵守学院关于实习的规定，遵守实习单位的各种规章制度。学院将不承担本人在实习过程中的安全责任，发生意外事故责任将由本人独立承担。本人保证实习过程真实有效。

　　 责任人：                        学院负责人：                        

　　 年 月 日                           年 月 日