甲 方：

　　 身份证号码：

　　 住 址：

　　 联系电话：

　　 乙 方：

　　 身份证号码：

　　 住 址：

　　 联系电话：

　　 交通事故基本事实及双方责任：

　　 年 月 日 时 分，甲方 驾驶的 与乙方 驾驶的 在 路段发生相撞导致交通事故，造成乙方 受伤，车辆损害。经 市公安局交通警察支队 大队第 号《交通事故认定书》认定：双方负 责任。

　　 经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

　　 一、甲方 自愿赔偿给乙方 各项损失共计人民币 元(包括已经支付的 元)。

　　 二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。

　　 三、本协议签定时，甲方必须支付给乙方所剩余的 元。

　　 四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。

　　 五、本协议自双方当事人签名按印后生效。

　　 六、本协议一式二份双方各存一份。

　　 甲方：                             乙方：

　　 年 月 日                           年 月 日