为了增强学生的防溺水意识，有效遏制学生溺水事故的发生，保障学生的生命安全，我校特与家长签定学生防溺水安全责任书。请家长加强对学生的教育与监管，严格遵守以下规定：

　　一、教育学生不得私自到河、塘、沟渠、水库等地方玩耍和游泳，不到河边钓鱼等。

　　二、学生游泳必须在家长陪同并有安全保障的条件下进行。

　　三、如果发现有人溺水，应及时呼救，教育学生切不可盲目下水施救。

　　四、家长要加强对学生上学放学途中、午休、双休日等时间段的监管。

　　五、学生在校期间若因特殊原因需要请假，必须由家长陪同并履行请假手续后方可离校。

　　学生要认真学习以上内容，家长要按以上规定教育学生认真遵守本责任书。如有违反后果自负。本责任书一式二份，学生、家长、班主任签字后，学生家长留存一份，学校留一份存档。

　　 学生签名：___________    家  长（签字）：___________   班  级: ___________  班主任（签字）：___________

　　             辛寨镇九寨寺小学

　　      XX年5月20日