采风时间：

　　 采风地点：

　　 本人自愿参加在 (时间)由 (班级)组织的 活动(以下统一简称为“活动”)，本人_________以自己的名义声明如下：

　　 (一)本人完全明白本人活动存在的各项风险(包括人身、经济损失及其他可能出现的损失的风险)，前述风险既可能因本人自己的作为或不作为或过失而造成，也可能因他人的作为、不作为或过失而造成，或者因对活动的有关设备、设施、道具或场区的状况条件不熟悉以及活动的规则造成;

　　 (二)承担本人人身及财产损失方面、本人参加活动所导致的或由于前述活动而产生的任何和所有风险;

　　 (三)本人承诺不会就人身或财产损失向目前就读西安文理学院以及相关院系、职能部门等提起关于无过错责任和间接责任的诉讼或有关赔偿请求。

　　 (四)本人在外出采风活动中服从院部的在外活动安排，在规定的时间到指定的地点活动，不因为个人原因违反院部规定;遵守各种规章制度，听从老师的安排，不擅自离队，不私自外出活动;在活动现场，本人按照有关现场操作安全管理规定和现场工作纪律活动;

　　 (五) 本人自觉做到认真学习课程，按时完成指导老师布置的任务，理论结合实践，努力拍摄出优秀的作品;

　　 本人保证在活动开始前已将本次活动的详细情况告知父母或法定监护人，并征得了他们的同意;

　　 本人保证已阅读和理解并自愿作出上述声明。

　　 学生姓名：_______________ 身份证件号码________________ 联系电话：______________

　　 签字：_______________ 日期：________________

　　 父、母亲/监护人姓名：_______________ 身份证件号码________________ 联系电话：______________

　　 签字：_______________ 日期：________________