申请人：(基本情况)

　　被申请人：单位名称、地址、法定代表人姓名、职务等

　　申请事项：

　　(写明要求赔偿的具体数额等)

　　申请事由：

　　(写明事情的经过、起因和具体的后果等)

　　此致

　　被申请单位的名称

　　申请人：

　　年月日

　　附：书证份

　　物证份

　　证人证言份

　　证人姓名、工作单位、住址