一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

　　1．健全与完善各科室（部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别的依据）。

　　2．在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，确保对正确的患者实施正确的操作。

　　3．在各关键流程中，均有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录文件。

　　4．建立使用腕带作为识别标示的制度。

　　二、提高用药安全。

　　1．诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查应有相应规范；存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记。

　　2．有误用风险的药品要严格管理。

　　3．病区药柜的注射药、内服药与外用药应严格分开放置。

　　4．所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。

　　5．在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。

　　6．进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌，控制静脉输注流速、预防输液反应。

　　7．病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。

　　8．药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。

　　三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。

　　1．在通常诊疗活动中医务人员之间要有效沟通，正确执行医嘱，不得使用口头或电话通知医嘱或检验数据。

　　2．对危重症患者进行紧急抢救时，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查（尤其是在超常规用药情况下），事后应准确记录。

　　3．在接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验（包括医技科室其他检查）结果时，接获者必须规范、完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认后方可提供医师使用。

　　四、建立临床实验室“危急值”报告制度。

　　1．临床实验室应根据所在医院提供服务能力和对象，针对报告途径、重点对象、报告题目等制定出适合本单位的“危急值”报告制度。

　　2．“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。

　　3．“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。

　　4．“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。

　　5．对所属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实。

　　五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

　　建立与实施手术前确认制度与“三部曲”程序，设立确认记录文件。

　　第一步，按照制度与规范，术前由手术医师在手术部位作标示，并主动邀请患者参与认定，避免错误的病人、错误的部位，实施错误的手术。

　　第二步，病区与手术室间交接核查：双方确认手术前准备皆已完成，所需的文件资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥。共2页，当前第1页1 2

　　第三步，在麻醉、手术开始实施前，实施暂停程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士执行最后确认程序后，方可开始实施麻醉、手术。

　　六、严格执行手部卫生管理制度，符合医院感染控制的基本要求。

　　1．贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。医务人员在以下6种情况下必须洗手或进行手消毒：接触病人前后；摘除手套后；进行侵入性操作前；接触病人体液、排泄物、黏膜、破损的皮肤或伤口敷料后；从病人脏的身体部位转到干净的部位；直接接触、接近病人的无生命物体（包括医疗器械）后。

　　2．医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。

　　3．使用合格的无菌医疗器械（器具、耗材）。

　　4．有创操作的环境消毒，应遵循医院感染控制的基本要求。

　　5．手术后的废弃物处理，应遵循医院感染控制的基本要求。

　　七、防范与减少患者跌倒事件发生。

　　1．建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。

　　2．认真实施有效的跌倒防范制度与措施。

　　3．护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配比合理（开放床位与出勤护士比为1∶ ）。

　　八、防范与减少患者压疮发生。

　　1．建立压疮风险评估与报告制度和程序。

　　2．认真实施有效的压疮防范制度与措施。

　　3．有压疮诊疗与护理规范实施措施。

　　九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。

　　1．医院要积极倡导医护人员主动报告不良事件，有鼓励医务人员主动报告的制度与机制。

　　2．积极参加中国医院协会自愿、非处罚性的不良事件报告系统。

　　3．医院建立良好的医院安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的方式，鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的具体案例。

　　4．医院能将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，每年至少有两个典型案例进行医院层面的医疗安全改进分析及具体实施方案。

　　十、鼓励患者参与医疗安全。

　　1．针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识教育，协助患方理解与选择诊疗方案。

　　2．主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时。

　　3．教育患者在就诊时应提供真实病情、真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。

　　4．公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。