本公司根据投保人申请，同意按下列条件承保。ｎｏ：

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┃保险单号码│　│投保单号码　│┃
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┃被保│姓名│　│　性别　│出生日期　││身份证号码│　┃
┃险人├──┼───┴────┴─────┴──┼──┬──┴───────┨
┃│住所│　│邮编│┃
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┃ 投 │姓名│　│　性别　│出生日期　││身份证号码│　┃
┃ 保 ├──┼───┴────┴─────┴──┼───┬─┴┬────┬─┨
┃ 人 │住所│　│邮编　││与被保险│　┃
┃││　│　││人关系　│　┃
┠──┼──┴┬──┬────────┬────┴───┴──┴┬───┴─┨
┃ 受 │ 姓名 │性别│　 身份证号码　 │ 住所　 │ 受益份额 ┃
┃ 益 ├───┼──┼────────┼────────────┼─────┨
┃ 人 │　││││　┃
┠──┴───┴──┴────────┴────────────┴─────┨
┃＊ 如无指定受益人，则以法定继承人为受益人。　 ┃
┃＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。　┃
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┃保险名称　保险金额┃
┠─────────────────────────────────────┨
┃保险项目（给付责任）　保险金额┃
┠───────┬────┬────────┬───────────────┨
┃保险期间　││保险责任起止时间│　┃
┠───────┼────┴─┬──────┼─────┬──────┬──┨
┃交费期││交费方式│　│份数│┃
┠───────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──┨
┃保险费││加费│　│保险费合计　│┃
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┃生存给付领取年龄　│　│　领取方式　│┃
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┃特别约定　┃
┃　┃
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公司提示：保险合同由保险单、保险条款、声明、批注以及与合同有关的投保单、
更改保单申请书、体检报告书及其他的约定书共同构成。
在保险有效期内如发生保险事故，请按条款规定及时与我公司签单机构
联系。签单机构＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
邮政编码＿＿＿＿＿＿＿电话＿＿＿＿＿＿＿　
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿公司地址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　
授权签字
公司签章＿＿＿＿＿＿＿
业务员＿＿＿＿出单员＿＿＿复核员＿＿＿＿　
签单日期＿＿＿＿＿＿＿ 共2页，当前第2页1 2