委托人姓名： 

　　  受委托人姓名：  

　　  工作单位： 北京市xx律师事务所xx分所

　　       现委托       委托代理人。

　　       委托权限如下：
 
       特此委托！

　　                                                                                     委托人 ：

　　                                                                                   受委托人： 

　　                                                                                            年      月    日