1.学生姓名                                ：

　　 2.年级                                班级                                

　　 3.违纪事实：                                                                                                。

　　 4.协议内容：

　　 如果再次违反以下任何一项，即做自动退学(劝退)处理：

　　 打架斗殴; 住宿生夜不归宿;

　　 顶撞辱骂老师;无故旷课;在校园内吸烟

　　 其他严重违反校纪校规的行为。

　　 5.此协议一式四份，班主任、年级部、保卫科、政教处各执一份。

　　 6.此协议自签订之日起生效。

学 生 签 字：                                

家 长 签 字：                                

班主任 签字：                                

年级主任签字：                                

保卫科长签字：                                

政教主任签字：                                

xx中学政教处

年 月 日