我叫                ，系          第          组村民，因家中房屋急需拆旧翻新，我本人愿意在上级政府关于“规范建房政策”未下达之前，将宅基地上的房屋建设到三层封顶。如有违反，自愿接受处理。

保证人：                    

年 月 日

　　 村组干部负责监督并担保，在“规范建房政策”未下达前，房屋只能建设到三层。

担保人：                    

年 月 日