本人因(原因)                                                                     ，需请假，请假时间从        年        月        日起至        年        月        日止(共         天        节)。本人保证：1.于请假到期日，准时返校;2.在请假期间，严格遵守国家的法律、法规以及学校有关规章制度，注意安全，若出现问题，一切责任由本人承担。

(前往地点：                       ;联系电话：                       )

班级：                       请假人(签名)：                       

20 年 月 日

审批意见：                        审批人签名：                       审批时间：