请假人姓名：                           专业班级：                           

　　 家庭联系电话：                           父母手机：                           

　　 请假事由：                                                      学生签名：                           

　　 请假时间：自       年       月       日至       月       日(共       天)

　　 辅导员意见：                           辅导员：                           

　　 系(部)意见：                           负责人(签章)：                           

　　 学工处意见：                           负责人(签章)：                           

　　 销假时间：

　　 说明：

　　 1、病假要有医生证明(附县级以上医疗单位证明或医务室意见)，其他请假须提交有关证明;

　　 2、请假一天之内由班主任(辅导员)审批;2天至7天由系(部)书记审批，假条交系(部)学生工作办公室备案;请假一周以上，由系部初审后，报学工处批准，请假条交学工处备案;

　　 3、请假累计超过该学期总学时的三分之一或满六周时间，应办理休学或退学;

　　 4、学生请假超过二天者，班主任(辅导员)必须与家长通话，并在班主任(辅导员)意见中写清与家长通话时间、电话号码、通话内容、家长意见。

　　 5、此表在审批手续完毕后交由院系存档;

　　 6、在请假结束后需按时到系部履行消假手续，超过请假期限后按旷课处理。

　　 7、学生在请假期间应注意安全，所出现的安全问题自己负责。