尊敬的                              ：

　　 我因自主实习需要，特向您请假。我会在假期结束后及时返校。

　　 实习单位名称：                    

　　 单位联系人：          联系电话：                 

　　 请 假 时 间：   年  月 日 至   年  月 日

　　 家长联系电话：               

　　 本人联系电话：               

　　 班主任签字：          

请假人：           

时间：