经济合同纠纷仲裁申请书 

经济合同纠纷仲裁申请书

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┃　申　│ 名 称　││　被　│ 名 称　│　┃
┃　诉　├──────┼──────┤　诉　├──────┼─────┨
┃　方　│ 地 址　││　方　│ 地 址　│　┃
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┃　代　│ 姓 名　││　代　│ 姓 名　│　┃
┃　表　├──────┼──────┤　表　├──────┼─────┨
┃　人　│ 职 务　││　人　│ 职 务　│　┃
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┃ 合同名称、编号 ││ 签订日期　 │　┃ 
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┃ 鉴 证 编 号││ 鉴证机关　 │　┃
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┃ 是否经过调解　 │　┃
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┃纠纷的原因及其经过：┃
┃┃
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┃申诉的理由和要求：　┃
┃┃
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┃证据、证人姓名和住址： 原诉方： （盖章）┃
┃┃
┃　年　月日　┃
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┃仲裁机关││仲裁机关│　┃
┃收到申请││对受理此│　（盖章）┃
┃时间、收││案的意见│　┃
┃到人│││ 年　 月　 日 ┃
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颁布单位：国家工商管理局
颁布日期：１９８６