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┃附加险投保单号码│no：┃
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┃附加险保险单号码│no：┃
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公司提示：主险已经承保，另需投保附加险时，请填写本投保单。
　体检　免体检

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┃第一部分　┃
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┃1．主险名称：主险基础保险金额：元（￥）　 ┃
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┃主险保险单号码：主险责任起止时间：┃
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┃2．被保险人姓名：　身份证号码：性别：出生日期：　年　月 日┃
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┃年龄：　民族：　未婚已婚职业：　职业编码：┃
┃　（此内容由本公司人员填写）　┃
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┃住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：　┃
┃电话号码（宅）：　（办）：　邮编：　┃
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┃＊若投保人与被保险人非同一人时，请填写下栏。　┃
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┃3．投保人姓名：　身份证号码：性别：出生日期：　年　月　日　 ┃
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┃年龄：　民族：　未婚已婚职业：　职业编码：┃
┃　（此内容由本公司人员填写）　┃
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┃住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：　┃
┃电话号码（宅）：　（办）：与被保险人关系：　邮编：　┃
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┃4．受益人姓名　 │性别　│身份证号码│与被保险│受益份额│住所│邮编│联系电话┃
┃│　│　│人关系　││││┃
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┃│　│　│││││┃
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┃│　│　│││││┃
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┃＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。　┃
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┃5．附加险名称 │保险金额│交费方式│保险费┃
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┃意外伤害保险特约　 │││　┃
┃附加意外伤害医疗保险特约　 │││　┃
┃①意外伤害医疗保险金　 │││　┃
┃②意外伤害医疗津贴 │││　┃
┃附加豁免保险费特约 │││　┃
┃附加住院医疗日额给付保险特约　 │││　┃
┃　 │││　┃
┃　 │││　┃
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┃6．保险费合计人民币（大写）：　￥（） ┃
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┃7．付款方式：现金　支票　自动转帐　自行交纳　 ┃
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┃8．特别约定　 ┃
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┃第二部分告知下列事项（必要时本公司可能要求投保人或被保险人做身体检查）。　┃
┃投保人必须在：“关于被保险人”项下填写告知事项。　┃
┃凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关于投保人”　┃