投保人：________________________编号：____________________
 
车辆

牌子

牌照

号码

用

途

吨位

或

座位

车辆损失险

第三者责任险

保险费合计

保险

金额

费

率

保险

费

基本保

险  费

固定保

险  费

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

总保险金额：人民币（大写）

  地  址：

  电  话：

  联系人：

  开户银行        单位签章

  及帐号

                      年  月  日

保险费总数：人民币（大写）

        自  年  月  日  时起

保险期限  个月

        至  年  月  日二十四时止

注意：本投保单在未经保险公司同意

或未签发保险单之前，不生保险效力