委托单位名称_______

住所地_______

法定代表人或主要负责人姓名：_______职务：_______

受委托人姓名：_______性别：_______年龄：_______

工作单位：_____________________

住址：_____________________

电话：_____________________

现委托_______在我单位与_______一案中作为我方参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：

                                                             委托单位：   公章
    
    受委托人：

                                                                      年  月  日