个人寿险投保书
发布时间：2024-09-05 05:30:34
体检件□免体检件□
投保人
请填写或回答下列问题，并在所先项后的“□”中打“√”。选“是”者，请在“健康备注”中详细说明。
被 保 险人健康告知书1．目前是否接受任何药物治疗或外科手术?2．目前是否使用成瘾药物、麻醉剂或接受戒毒治疗?1．是□否□ 2．是□否□ 3．目前是否吸烟?若“是”，已吸烟_____年，每天_____支?若“否”，你(你们)是否曾经吸烟?若“是”曾经吸烟，何时因何种原因停止吸烟?___________4．目前是否饮酒?若“是”，已饮酒____年，每日饮________(种类)，________(数量)。5．是否接到过医生对你(你们)吸烟、饮酒的建议和警告? 6．被保险人或配偶是否曾经接受艾滋病毒(hiv)的检验?(如有请提供检查结果)3．是□否□ 4．是□否□ 5．是□否□ 6．是□否□ 7．被保险人或配偶在过去六个月内是否持续超过一星期有下列病症：疲倦、体重下降、食欲不振、盗汗、腹泻、淋巴结肿大或不寻常之皮肤溃烂?8．家属是否曾患小儿麻痹、肾病、心脏病、高血压、多种硬化症、肝硬化症、糖尿病、精神病、结核病、白血病、瘫痪、肌肉萎缩症、切除任何囊肿或增生物、患癌或曾被发现为乙型或非甲非乙型肝炎带菌者?9．直系家庭成员中是否有早于60岁以前去世者? 7．是□否□ 8．是□否□ 9．是□否□ 被保险人是否曾治疗或被告知患有下列疾病：10．眼、耳、鼻、喉或口腔之疾病、或鼻腔出血?11．晕眩、抽搐、瘫痪、多次晕倒、任何精神病、脑病或神经系统之疾病?12．吐血、久咳、肺结核、哮喘、胸膜炎或任何呼吸器官或肺部之疾病?13．经常消化不良、溃疡、疝气、结肠炎、呕血、尿血、便血或任何有关肝、胆、胃、大小肠、直肠或肛门之疾病?14．肾结石或任何生殖泌尿系统之疾病?15．糖尿病、甲状腺肿大或其他内分泌疾病?16．风湿病、关节炎、痛风或任何脊椎、椎间盘突出、骨节、肌肉、肌肉组织、结缔组织皮肤等疾病?17．癌、瘤、囊肿或任何增生物?18．性传播疾病 10．是□否□11．是□否□12．是□否□13．是□否□ 14．是□否□15．是□否□16．是□否□ 17．是□否□18．是□否□在过去五年内你(你们)是否曾：19．被建议不宜献血? 20．做过x光、ct、心电图、活体检查、血液检验或其他?(如有请提供诊断报告) 21．患有以上未述及之疾病或接受任何外科手术、诊疗或住院接受诊断或治疗? 22．有任何残疾、异常或健康不良? 19．是□否□20．是□否□ 21．是□否□ 22．是□否□妇女适用：23．现在是否怀孕?若“是”，已怀孕____月?24．曾否有任何乳房或妇科病症或分娩前后期综合症?25．曾否被建议做重复的宫颈涂片、乳房检查、乳房x光检查或乳房活体检查?26．曾否因为月经不调、性传播疾病或其他女性生殖器官疾病而就诊?27．家庭成员中，曾否有人患过乳癌? 23．是□否□24．是□否□25．是□否□ 26．是□否□27．是□否□28．被保险人是否有危险嗜好或从事危险活动? 28．是□否□29．您配偶的寿险保额__________，投保公司为_________、__________、__________。 如果被保险人是两人，则寿险保额总计为 30．身高_________厘米 体重公斤 最近一次体检时间_______年_____月_____体检医院_____________，体检结论：___________________如果被保险人是两人，则另一人情况请在后面重复_______________________。 健康备注上述问题如答“是”请注明编号并详细说明，如有诊治，请告知原因、日期、医院名称、详细诊断结果、诊治情况及目前状况。对本投保书及告知内容，本公司承担保密义务。 声明本人对保险条款已了解，对受益人的指定均认可，且在投保书中的所有陈述和告知均完整、真实，如有隐瞒或日