申请人：姓名（或用人单位名称）性别
    地址职务（岗位）
    法定代表人职务
    委托代理人
    被申请人：姓名性别
    地址职务（岗位）
    法定代表人职务
    委托代理人
    事由：因××××（事由）产生争议，申请调解。
    调解请求：
    事实与理由：
    为此，向××劳动争议调解委员会申请调解，请依法调解
    （申请人签名或盖章）
    年月日