甲方：_______________（医疗机构）
乙方：___________________（患方）

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

一、患者基本情况：
姓名：_________  年龄：______  性别：_____  籍贯：_________________  住 址：_______________
身份证号：______________________  住院号：_____________________

 

疾病诊断：________________________________________________________

治疗结果：________________________________________________________

二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：__________________________

三、医疗事故原因：____________________________________________

四、赔偿数额
1、医疗费：__________元；
2、误工费：__________元；
3、住院伙食补助费：__________元；
4、陪护费：__________元；
5、残疾生活补助费：__________元；
6、残疾用具费：__________元；
7、丧葬费：__________元；
8、被抚养人生活费：__________元；
9、交通费：__________元；
10、住宿费：__________元；
11、精神损害抚慰金：__________元；
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：__________元（不超过2人）
合计：__________元

五、赔偿款给付时间：____________________

六、违约责任

七、其他
1、出院处理：____________________
2、如为死亡患者，尸体处理：______
3、其他：________________________

八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

 

 

 

 

甲方：_____________    乙方：____________
代理人：___________    代理人：__________
日期：_____________    日期：____________
见证人：___________    日期：____________

 

注：具体条款根据不同情况可以增减