申诉人：（基本情况）
    申诉人对人民法院年月日（）字第号，提出申诉。
    请求事项：
    （根据具体案情，可请求人民法院维持、撤销或部分撤销、变更行政机关的处罚决定等）
    事实与理由：
    （从生效判决或裁定认定事实是否清楚、证据是否确定、充分，适用法律是否正确，审判是否符合法定程序等方面提出意见）
    此致
    人民法院
    附：原审书抄件一份
    申诉人：
    年月日