委托方：_________________　合同编号：_________________　
居间方：_________________　签订地点：_________________　
签订时间：_______________

　　    本合同有效期自______年______月______日至______年______月______日　

　　居间方受委托方的委托，双方就_________________委托事项协商一致，签订本合同。

　　第一条　委托事项
    ________________________________________________________________
    （需具体约定所委托的是提供订约机会，还是媒介合同的成立，以及委托事项的具体要求）

　　第二条　居间报酬的计算方法与支付时间和方式
    ________________________________________________________________

　　第三条　保密内容
    ________________________________________________________________

　　第四条　违约责任
    ________________________________________________________________

　　第五条　其他约定事项
    ________________________________________________________________

委托方：_________________________
地址：___________________________
法定代表人或委托代理人：_________
电话：___________________________
电报挂号：_______________________
邮政编码：_______________________
开户银行：_______________________
帐号：___________________________

居间方：_________________________
地址：___________________________
法定代表人或委托代理人：_________
电话：___________________________
电报挂号：_______________________
邮政编码：_______________________
开户银行：_______________________
帐号：___________________________