毕业学院：

　　姓名

　　性别

　　民族

　　出生年月

　　籍贯

　　生源地

　　zz面貌

　　所学专业

　　班主任、导师意见：

　　院、系党组织对学生在校期间德、智、体诸方面的综合评价：

　　                                                            院、系党总支签章

　　          负责人签字:                                  年   月   日

　　学

　　校

　　意

　　见

　　                                               学校签章

　　                                                 年   月   日