南华大学(学校)：

　　贵校学生xxx其家长属本地居民，家庭基本情况如下：

　　一、家庭人口x人，家庭成员组成：家庭年收入约000元

　　二、主要收入来源：xxxxxxxxxxx（填写）

　　三、目前家庭主要困难:□（比如家庭成员是否有重病医疗开支是否较大，是否有残疾，收入来源是否单一，劳动力是否较少）

　　确属贫困家庭。特此证明。

　　村委会（街道居委会）乡、镇（含）或县区政府民政部门

　　或家庭联系人所在街道以上民政部门

　　单位盖章盖章盖章

　　年月日年月日年月日

　　盖章单位联系电话：000盖章单位联系电话：000盖章单位联系电话：000