申请人姓名（中文）

　　（英文）

　　出生年月日：年月日出生地：省/市

　　居民身份证号码：

　　性别：□男□女

　　现住所：中华人民共和国省/市

　　住宅电话号码：移动电话：

　　工作单位（学校）：电话号码：

　　职位：

　　紧急联络人（中国国内亲属等）

　　姓名：与申请人的关系：

　　住址：电话号码：

　　护照签发地点：护照号码：

　　护照签发日期：年月日有效期至：年月日

　　犯罪记录□无□有

　　报名旅行社：报名日期：年月日

　　参团费用：人民币

　　预定出发日：年月日预定归国日：年月日

　　访问地点：

　　一同报名参团者（亲属、朋友、同事等）：

　　所持外币：□日元日元□美元美元

　　出境纪录：□无□有年月停留日国名：

　　在日亲属：□无□有在日亲属姓名：关系：

　　职业：住宅电话号码：

　　工作单位（学校）：

　　本人声明以上内容均为事实，并清楚地认识到本人的入境资格、居留期限将在本人到达日本时均由日本移民官员决定。本人清楚地认识到持有签证者在到达日本港口请求入境时，如被发现是属于禁止入境者时，则无权进入日本。

　　申请年月日：年月日申请人签名