物资名称 型号规格 单位 数量 单价 金额 生产厂家                                                                                                                               需要日期   申请理由










申请人:
实验室

　　意见

 




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专业系

　　意见

 




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分管院长意见




签章

设备维修评估小组意见




签章

　　申请分室: 日期 年 月 日

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